胰臟癌的篩檢與免疫療法
胰臟癌（胰腺癌約占95%）是一種預後極差的致命的惡性腫瘤，篩檢及治療方法是胰臟癌早期診斷及預後良好的關鍵性因素。現行的篩檢方法是電腦斷層掃描、磁共振顯影、正子發射斷層掃描及內視鏡超音波；最有效的治療方法是手術切除，其他療法（如化學治療、放射治療及標靶治療）則作為輔助治療之用。我們在本文中，將介紹胰臟癌的傳統及新興的篩檢方法，並探索胰臟癌的免疫療法，並評估其作用及有效性。
撰文／陳淵銓
胰臟癌的篩檢方法
全球胰臟癌的發生率正在逐漸上升，密切注意胰腺的繼發徵象（如胰管擴張、突然的胰管口徑變化及實質性萎縮等）對胰臟癌的篩檢十分重要，下列篩檢方法已用於胰腺癌的早期診斷：
1. 電腦斷層掃描（Computed tomography, CT）及磁共振顯影（Magnetic resonance imaging, MRI）：CT是篩檢胰腺癌第一線方法，胰膽管MRI則是第二線方法。CT和MRI對胰腺癌的檢測均具高靈敏度（分別是96％和5％），在評估腫瘤可切除性上，CT準確率則優於MRI（分別是86.8％和78.9％）。
2.正子發射斷層掃描（Positron emission tomography, PET）/電腦斷層掃描（CT）：PET使用放射性的18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose 作為追踪劑，並累積在糖酵解代謝（glycolytic metabolism）增加的細胞中，但PET / CT對胰腺癌的診斷的功能尚不明確，仍無法取代CT。
3.內視鏡超音波（Endoscopic ultrasound, EUS）：內視鏡的遠端接上超音波探頭，依探頭的種類再分成環狀和線性掃瞄型兩種，藉高頻率（5至20MHz）帶來的解像力，可以偵測到CT或MRI看不到且小於2公分的腫瘤，而且彩色多普勒（color doppler）可使血管結構成像，但EUS操作過程較複雜且對受檢者會有一定程度之風險，一般不作為第一線的篩檢方法。
下列新興技術可檢測惡性腫瘤前體（precursor），而有用於早期診斷胰臟癌的潛力，但目前仍處於臨床前開發階段，實際效用及可靠性仍須在更大規模的臨床試驗作驗證。
1.電影級繪製(Cinematic rendering)：將CT與MRI的數據轉化成3D影像，逼真的電影渲染光建模具有增強空間關係評估的效果，改善了胰臟腫瘤與相鄰脈管系統之間的可觀察性（visualization），可能有助於確定腫瘤的可切除性和手術前計畫。
2.影像組學（Radiomics）：擷取CT、MRI及PET醫學影像區域數百個定量影像特徵，再對這些特徵進行篩選和分析的一種高通量定量分析方法，用於描述胰臟腫瘤生物學特徵和異質性等資訊。
3.機器學習（Machine learning）：屬於人工智慧的一環，是一種經由機器自主學習並增強的演算法，透過迴歸分析，機器（電腦）能從一群數據中找出規律並作出預測，當輸入的數據越多，演算法也會作出更精準的分析。電腦可提供訓練數據組，並擷取可對胰臟病變類型進行分類（良性與惡性）的成像特徵。
4.分子顯影（Molecular imaging）：使用特定的追踪劑來檢測胰腺癌已經在動物模式中開發出來，胰腺癌中許多分子標靶（target）會過度表達，標靶作用到這些靶標的放射性追踪劑能檢測植入小鼠的人類胰腺癌異種移植物（xenografts）。因此，分子成像不僅有望檢測胰腺癌，而且有望用於胰腺癌的標靶治療（target therapy）。
胰臟癌的免疫療法
已有許多臨床試驗試圖評估胰臟癌免疫治療的有效性，而目前這些研究均未能改變臨床結果（clinical outcome），但是採用免疫療法與其他療法結合的組合式方法時，似乎有增加反應率的協同效應。下列是研究中的免疫療法：
1.免疫檢查點抑制劑（Immune check point inhibitor）：免疫檢查點阻斷劑（如anti-CTLA-4、anti-PD-1、anti-PD-L1）雖然在某些惡性腫瘤中顯示出療效，但在大多數胰臟癌第一、二期的臨床試驗均未能證明有任何療效。儘管如此，結合免疫檢查點抑制劑和放射治療和/或化學治療的組合療法已初步顯示出正面的結果。
2.治療性癌症疫苗（Therapeutic cancer vaccine）：治療性癌症疫苗（包括全細胞、樹突細胞、DNA及肽疫苗）可激發免疫原性癌症抗原呈遞給免疫系統，有潛力激活癌症抗原特異性毒殺性淋巴細胞（cytotoxic T lymphocyte）及引發隨後的抗癌免疫反應。
3.過繼性細胞轉移（Adoptive cell transfer, ACT）：收集患者自身的腫瘤抗原特異性T細胞後，在體外進行基因改造並加以培養增殖，再將T細胞重新轉植回患者體內，用以增強免疫力和改善免疫反應，嵌合抗原受體T細胞（chimeric antigen receptor T cells, CART）治療是臨床上最發達的ACT類型。
4.激活性免疫治療（Agonistic immunotherapy）：抗原呈現細胞（antigen presentation cell, APC）激活劑和T細胞激活劑是兩種正在研究的方法。激活性CD40治療可模擬T細胞協助並使APC獲得許可，使APC更有效地將抗原呈遞給T細胞且激活T細胞。激活性CD40單一治療與gemcitabine可激活巨噬細胞去殺死癌細胞，並在第一期臨床試驗中顯示出療效。
5.骨髓型免疫治療（Myeloid-based immunotherapy）：胰腺癌的異常免疫反應有部分由免疫抑制性的骨髓來調節，抑制骨髓即可抑制腫瘤。骨髓由細胞激素（chemokine）、趨化激素（chemokine）及訊號分子（signaling molecule）來控制，這些分子正可作為治療的標靶。
6.基質調控的免疫治療（Stroma-modulating immunotherapy）：胰腺癌的增生基質是免疫抑制性腫瘤微環境（immunosuppressive tumor microenvironment）的關鍵組成部分，也是有效治療的障礙，雖然標靶作用到基質是否均為有益仍存有爭議，但早期階段的研究已開始證明調控基質的治療潛力。
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