【探索12】醫點挑戰，醫點希望──黃達夫教授談「現代醫學的困境」
Fate, destiny, whose designs and
warnings
now seem to me simply
local symmetries, metonymic
baubles within immense confusion ----
Chaos was what I saw.
My brush froze ---- I could not paint it
Louise Glück , Afterword
混沌、迷惘，好似陷入迷霧中。這樣的一首詩，優美是自然，卻不盡然夢幻。如果這是現代醫學的寫照……嗯，好像不太妙。
撰文｜沈君宜
行走杏林多年，黃達夫教授和許多振奮醫學科學界的人物頗有交情。他特別說起1988年，和George Hitchings同享諾貝爾獎榮耀的Gertrude Elion：未取得正式博士學位的她，對於抗病毒藥作用原理的奠基貢獻良多。她是一個特別謙虛的人，當年黃教授將其發明形容為「病毒界的盤尼西林」，還被她罵了一頓，認為「誇大了」。但教授卻得意的說，後來證實他才是對的──Acyclovir或Zidovudine，還有以其原理發展出的諸多藥物，在病毒性肝炎、愛滋病等的治療上，都起了革命性的作用。
劃時代的醫學突破無獨有偶。五十年的醫學發展，技術上、藥物上，相較黃達夫教求學時代，早就不可同日而語。科學的發展，解決了往日令人頭疼的疾病，也助許多病人脫離了困境。然而，黃教授卻說：現代醫學是充滿困境的。
怎麼會呢？曾經，我們只擁有「經驗醫學（experimental medicine）」；疾病的治療都得仰賴醫生前輩try and error之後所留下的指引。那個年代的醫生，黃教授直言是「只有care（照顧病人），而沒有intervention（實際治療、解決疾病）」。二戰之前尤其如此。美國醫學家Lewis Thomas曾說那時醫生的工作是 “holding the hands of the patients, and be kind, be available.” 也許感人，卻未有太多實際成效。
時至今日，占上風的是「科學醫學（scientific medicine）」──也就是現今奉為圭臬的evidence-based medicine──講究實驗、臨床研究、證據力。醫學理當是進步多了，民眾的健康水準也該有所提升，但黃教授卻提出了一個問題：Medicine（醫藥）和Healthcare（健康照護），有何差別？
我們很容易陷入迷思，認為醫學科技的發展，勢必使人類得到更佳的健康照護。黃達夫教授卻語重心長的說：「大家要記得，醫學是要超越科技的。」人們很容易覺得「科技發展à醫療進步à健康提升」是一個必然的過程，而實際上可能沒有如此順暢。每一環節中，都有林林總總的影響因素。這樣的例子屢見不鮮：曾經眾所矚目的人類基因體計畫已經解碼完畢，但它的豐碩成果卻未必能為醫學所用。以最近因「冰桶挑戰」備受關注的漸凍人（Amyotrophic lateral sclerosis, ALS）來說，致病的元兇SOD1基因已經被揪出來，卻沒人知道該拿它怎麼辦──是藥物治療？還是基因治療呢？
健康照護的面向是極多元的。其中健康照護資源的提供與分配，被教授單獨欽點討論。政策制定影響醫療行為甚鉅；不論在臺灣或國外，健康保險都是一大課題。在已開發國家中，醫療保健花費，和其GDP幾是正相關，且占據不小的比例；無形之中，也排擠了其他重要的預算。即便投入至此，醫學倫理上講求的分配正義，目前各國的健康照護制度都尚未能達成；窮鄉僻壤地區的醫療資源依然匱乏、社經條件較差的人民也同樣是健康上的弱勢族群。黃教授提及了他和臺東基督教醫院的合作，企盼能讓進步的現代醫療，滋潤以往資源貧瘠區。但政策面的拉鋸，卻往往有更全面的影響。
除了政治和經濟上的考量，疾病本身也是頑強不屈的，絕不會因為新藥或新技術的出現而停止對人類的威脅。疾病的本質改變了，新興疾病掀起一陣又一陣的恐慌，連原本幾顆抗生素可以搞定的細菌，也因為抗藥性的出現而更加棘手。黃教授提醒我們，進步的科技可以是兩面刃──濫用抗生素產生的抗藥性、新療法對虛弱病體的威脅、病人在醫院及居家環境中跌倒的風險、壽命延長後的老人照護問題──都是現代醫學下，浮上檯面的危機，也因此使保護病人安全成為重要課題。
「人」的參與在醫療上扮演著關鍵角色，其「成分」包含了病人、醫師，以及醫療環境。醫藥並不是打造健康的充分或必要條件；健康的維護其實是需要病人共同參與的。諸多慢性病仰賴的不只是醫護人員或藥物，更包括病人的自我管理和照顧（self-care）。對民眾行為、習慣的再教育，對目標的達成占了舉足輕重的份量。當然，醫師、醫療團隊、醫療環境，也都是規劃健康照護時不容小覷的一環。黃達夫教授特別專注在醫師的培養，強調人性並不是新穎的機器所能取代的。舊時代的關懷並沒有過時，醫師的熱忱和儀器的先進本該毫無衝突。
黃教授本身的熱忱在他回顧行醫生涯時展露無遺。他憶起為嚴重複合型免疫缺乏症候群（Severe combined immunodeficiency, SCID）小孩完成骨髓移植，也提到曾師事發現費城染色體（Philadelphia chromosome）和慢性骨髓性白血病（Chronic myeloid leukemia, CML）關聯的David Hungerford。「餓著肚子學習也值得！」時隔四十多年，不改滿腔熱血。這段經歷後來進一步促使他在杜克大學建立起細胞遺傳學實驗室。現今，血癌甚至不需要做骨髓移植，以口服藥便可控制。
走過醫學發展突飛猛進的時代，懷抱著對醫療的滿腹理想和期許，黃教授繼續將心力投注在年輕醫生的培養。談話至此，念茲在茲的是正在規畫未來藍圖的高中生。他告訴年輕人：醫生不是聖人，在醫界、學術界行走的過程中，會得到許多獎賞，也嘗遍許多冷暖。但他依然正向──“The strength, the meaning, the passion”是他送給有志醫道的年輕人的三個提點，期許醫學也同樣成為他們的「志業」。
現代醫學的困境，累積至此似乎讓人頭暈腦脹了。黃達夫教授卻相信，在意識到醫療本質，全面考量之下，解決問題的方法將漸漸浮現。以科學發展開的頭，不能僅靠科學發展走下去。但這段發人深省的見解，以一首詩開得頭，自然也得以一首詩結束。這回的詩句是輕快多了，無疑給了我們一點信心，好飛躍現代醫學的困境：
“Hope” is the thing with feathers ----
That perches in the soul ----
And sings the tune without the words ----
And never stops -- at all! --
And sweetest – in the Gale – is heard --
And sore must be the storm --
That could abash the little Bird
That kept so many warm --
I’ve heard it in the chilliest land --
And on the strangest Sea --
yet, never, in Extremity,
It asked a crumb – of Me
Hope, Emily Dickinson
本文整理自：103/10/04 由黃達夫教授在臺大應力所國際演講廳所主講之「現代醫學的困境」的演講內容＞＞現場全程影音
責任編輯：Kerina Huang