【探索24-6】根除難纏的天花，人們學到了什麼？
講師｜郭文華 教授
彙整撰文｜趙揚光
2020年的新冠肺炎（COVID-19）可說是一場世紀大疫！面對棘手的大規模傳染，我們試著如郭文華教授所強調的「知新必須溫故」觀點，從過去人類對抗傳染病的歷史中找尋對應之道。在這個意義下，或許探討「天花」這個宣稱完全根除、幾乎被人類所遺忘的傳染病，能夠有些啟示。
●惡疾─致命的天花開展並糾纏千年
包括新冠肺炎在內的大多數傳染病，最初的應對措施不外乎追出與防堵致病原，同時治療感染者。此番過程誠然不易，但後續還有疫苗的開發、核准、生產與施打。如著名的德國生物學家柯霍（Robert Koch）於1882年便發現結核桿菌，但要歷經數十年，藥物與疫苗才先後出現。而在這段等待期間中雖無確切的治療，但受惠於公共衛生與環境的進步，結核病染病數早已呈現下降趨勢，是醫療外的另一個疫情觀察重點。
天花是致死率高的難纏疾病。它屬於痘病毒科，最初或源自於六萬多年前的囓齒類動物，最後從動物傳至人類，以人傳人而演化為高度的傳染性疾病。天花主要透過空氣傳播、或是接觸患者的傷口與膿皰而傳染。它之所以在1970年代末正式根除，在於天花疫苗不僅早已證明具有預防功效，加上全球格局的公衛評估與執行，可說是醫療與公衛體系通力合作的成功案例。
早在西元前1500年，印度醫學文獻便記載疑似天花的疾病，西元前430年幾乎摧毀城邦的「雅典大瘟疫」，天花也可能是幕後元兇。進至西元1520年，西班牙人能遠渡重洋，成功征服阿茲特克及印加帝國兩大古文明，也是因為他們身上所「攜帶」的致病原，其中也包含了天花！天花的典型症狀為人體身上的「variola」，意為圓點或疙瘩，或確切來說是皮疹與其變化出來的丘疹、水泡，以及結痂等皮膚病變。患者會因病況發展出典型、緩和型、惡性或出血型這四種臨床類型，預後也不同。
●疫苗─從人痘到牛痘接種的不斷演進
由於天花患者染病後即終生免疫，因此人們很早之前便知道要免除疫疾，可以「超前部署」，先接受可防可控的種痘，即從患者的病灶抽取分泌物，或抽取皮痂磨成粉末，打進個體。受接種者藉此「疾病演練」產生輕微症狀，引發反應，達成免疫效果。此一「人痘接種術」最早出現於西元前1000年的印度，傳至中國後，在明代成為成熟的天花預防方式，清代康熙皇帝亦曾延請痘醫替皇室成員接種人痘，以免疫病傳染。雖然人痘效果無庸置疑，但畢竟是引病毒上身，因此仍有感染風險。
18世紀歐洲遭受天花肆虐，除了自鄂圖曼帝國習得人痘，醫師也試圖從人類以外的其他動物身上尋找可靠的天花防治方法。其中，主張牛痘的英國外科醫師金納（Edward Jenner）最為人所知。他觀察到擠牛奶女工長期接觸患有牛痘的牛隻，而幾乎未染上天花，於是試著將牛痘膿液施打至人體，陸續進行相關實驗，宣稱接種牛痘能有效預防天花。他也嘗試找出最好的動物組合（如從馬到牛、再到人），讓疫苗效果更加穩定可靠。1798年，金納將此一來自動物激發的免疫物質，命名為今日我們熟知的「疫苗」（vaccine），施打動作則稱為「接種」（inoculation）。
要如何接種才能讓疫苗發揮最大效用，是另一個重要課題。從早期將皮膚劃出一道傷口，將痘液滴進去，到以「雙頭針」沾著疫苗施打進人體，器具上的演進、改良，關乎的不僅是確實接種，更能縮短施打時間，得以更快對群體進行大型接種。這是後來全球在各種配套之下，有效遏止天花的關鍵之一。
●根除─國際衛生層級的天花「終局之戰」
根除傳染病不只是打造個人免疫，更需要群體的無私合作。以牛痘來說，當時達爾文在《人類的由來》中提到疫苗的施打會讓許多體弱者存活，似乎不合乎「物競天擇」原理。但換個角度來看，他也指出正因人類有此憐憫之心，方顯現這個物種的道德高度。這個想法也落實在1920年代後發展的「群體免疫」，只要一部分人具有免疫，傳染病便無法散布。除此之外，疫苗的技術與組織在進入20世紀更加精密，從通報體系和疫苗品質把關都更加完善，疫苗的保存、運送及施打器具也持續改善，成為全面接種、根除惡疫的基礎。
而國際衛生接著踢出臨門一腳！自19世紀中葉的國際衛生會議（International Sanitary Conference）到二次大戰後的世界衛生組織（World Health Organization, WHO），各國逐步進行各類合作與公衛推廣。冷戰時期，美國為防止共產勢力擴張，以雙邊或區域合作模式協助其他國家改善衛生，從健康打造「自由世界」的版圖。同時，從機構發展的角度而言，WHO也訂下以具體根除特定疾病為標的之國際衛生方案。
在此方向上，雖然1950年代發起的瘧疾根除未竟全功，但在美國主導的先行試驗激勵下，WHO在1960年代調整次序，再次打出全球天花根除計畫，並由Donald A. Henderson、Isao Arita、Frank Fenner等三位醫生先後確立根除計畫的構想、推動與執行。計畫分為攻擊期、鞏固期及維護期三階段，先圍堵天花疫情，再進行精準而非大量的疫苗接種，強化疾病監測，確保天花在某一特定區域徹底絕跡，並做滾動式檢討。1970年代起巴西、印尼、印度及非洲的天花相繼滅絕，棘手的印度也有所改善，直到處理完孟加拉與索馬利亞的最後通報，方大勢底定。WHO最終了解當時封閉的中國疫情後，於1979年宣佈天花絕跡。
●未來─傳染病的對抗要何時止息
天花不但反映人類受苦、以致克服疫病的複雜過程，也是群體醫療健康與社會公衛政策纏繞的歷史縮影。臺灣在日治時期的1906年就有天花疫苗接種的紀錄，今日新冠肺炎則造就舉世矚目的「臺灣經驗」，有效防堵疫情在境內擴散，做好精準疫調，由政府到民間則皆有良好的公衛機制與觀念。這樣的經驗雖讓我們引以為傲，並得以為他國借鏡，但也不禁要思索人與人、其他物種、乃至整個自然生態的關係。從瘧疾、天花、再到SARS與新冠肺炎，新的病毒仍不斷經由環境和跨物種影響人類，形成嚴重的傳染病，更甚者還會利用這些病毒危害他人。人們若無法找到對彼此與環境間和平共存的觀念，對抗疾病的戰役或許還會繼續打下去。