【探索24-6】根除難纏的天花,人們學到了什麼?

講師|郭文華 教授
彙整撰文|趙揚光

2020年的新冠肺炎(COVID-19)可說是一場世紀大疫!面對棘手的大規模傳染,我們試著如郭文華教授所強調的「知新必須溫故」觀點,從過去人類對抗傳染病的歷史中找尋對應之道。在這個意義下,或許探討「天花」這個宣稱完全根除、幾乎被人類所遺忘的傳染病,能夠有些啟示。

●惡疾─致命的天花開展並糾纏千年

包括新冠肺炎在內的大多數傳染病,最初的應對措施不外乎追出與防堵致病原,同時治療感染者。此番過程誠然不易,但後續還有疫苗的開發、核准、生產與施打。如著名的德國生物學家柯霍(Robert Koch)於1882年便發現結核桿菌,但要歷經數十年,藥物與疫苗才先後出現。而在這段等待期間中雖無確切的治療,但受惠於公共衛生與環境的進步,結核病染病數早已呈現下降趨勢,是醫療外的另一個疫情觀察重點。

天花是致死率高的難纏疾病。它屬於痘病毒科,最初或源自於六萬多年前的囓齒類動物,最後從動物傳至人類,以人傳人而演化為高度的傳染性疾病。天花主要透過空氣傳播、或是接觸患者的傷口與膿皰而傳染。它之所以在1970年代末正式根除,在於天花疫苗不僅早已證明具有預防功效,加上全球格局的公衛評估與執行,可說是醫療與公衛體系通力合作的成功案例。

早在西元前1500年,印度醫學文獻便記載疑似天花的疾病,西元前430年幾乎摧毀城邦的「雅典大瘟疫」,天花也可能是幕後元兇。進至西元1520年,西班牙人能遠渡重洋,成功征服阿茲特克及印加帝國兩大古文明,也是因為他們身上所「攜帶」的致病原,其中也包含了天花!天花的典型症狀為人體身上的「variola」,意為圓點或疙瘩,或確切來說是皮疹與其變化出來的丘疹、水泡,以及結痂等皮膚病變。患者會因病況發展出典型、緩和型、惡性或出血型這四種臨床類型,預後也不同。

●疫苗─從人痘到牛痘接種的不斷演進

由於天花患者染病後即終生免疫,因此人們很早之前便知道要免除疫疾,可以「超前部署」,先接受可防可控的種痘,即從患者的病灶抽取分泌物,或抽取皮痂磨成粉末,打進個體。受接種者藉此「疾病演練」產生輕微症狀,引發反應,達成免疫效果。此一「人痘接種術」最早出現於西元前1000年的印度,傳至中國後,在明代成為成熟的天花預防方式,清代康熙皇帝亦曾延請痘醫替皇室成員接種人痘,以免疫病傳染。雖然人痘效果無庸置疑,但畢竟是引病毒上身,因此仍有感染風險。

18世紀歐洲遭受天花肆虐,除了自鄂圖曼帝國習得人痘,醫師也試圖從人類以外的其他動物身上尋找可靠的天花防治方法。其中,主張牛痘的英國外科醫師金納(Edward Jenner)最為人所知。他觀察到擠牛奶女工長期接觸患有牛痘的牛隻,而幾乎未染上天花,於是試著將牛痘膿液施打至人體,陸續進行相關實驗,宣稱接種牛痘能有效預防天花。他也嘗試找出最好的動物組合(如從馬到牛、再到人),讓疫苗效果更加穩定可靠。1798年,金納將此一來自動物激發的免疫物質,命名為今日我們熟知的「疫苗」(vaccine),施打動作則稱為「接種」(inoculation)。

要如何接種才能讓疫苗發揮最大效用,是另一個重要課題。從早期將皮膚劃出一道傷口,將痘液滴進去,到以「雙頭針」沾著疫苗施打進人體,器具上的演進、改良,關乎的不僅是確實接種,更能縮短施打時間,得以更快對群體進行大型接種。這是後來全球在各種配套之下,有效遏止天花的關鍵之一。

●根除─國際衛生層級的天花「終局之戰」

根除傳染病不只是打造個人免疫,更需要群體的無私合作。以牛痘來說,當時達爾文在《人類的由來》中提到疫苗的施打會讓許多體弱者存活,似乎不合乎「物競天擇」原理。但換個角度來看,他也指出正因人類有此憐憫之心,方顯現這個物種的道德高度。這個想法也落實在1920年代後發展的「群體免疫」,只要一部分人具有免疫,傳染病便無法散布。除此之外,疫苗的技術與組織在進入20世紀更加精密,從通報體系和疫苗品質把關都更加完善,疫苗的保存、運送及施打器具也持續改善,成為全面接種、根除惡疫的基礎。

而國際衛生接著踢出臨門一腳!自19世紀中葉的國際衛生會議(International Sanitary Conference)到二次大戰後的世界衛生組織(World Health Organization, WHO),各國逐步進行各類合作與公衛推廣。冷戰時期,美國為防止共產勢力擴張,以雙邊或區域合作模式協助其他國家改善衛生,從健康打造「自由世界」的版圖。同時,從機構發展的角度而言,WHO也訂下以具體根除特定疾病為標的之國際衛生方案。

在此方向上,雖然1950年代發起的瘧疾根除未竟全功,但在美國主導的先行試驗激勵下,WHO在1960年代調整次序,再次打出全球天花根除計畫,並由Donald A. Henderson、Isao Arita、Frank Fenner等三位醫生先後確立根除計畫的構想、推動與執行。計畫分為攻擊期、鞏固期及維護期三階段,先圍堵天花疫情,再進行精準而非大量的疫苗接種,強化疾病監測,確保天花在某一特定區域徹底絕跡,並做滾動式檢討。1970年代起巴西、印尼、印度及非洲的天花相繼滅絕,棘手的印度也有所改善,直到處理完孟加拉與索馬利亞的最後通報,方大勢底定。WHO最終了解當時封閉的中國疫情後,於1979年宣佈天花絕跡。

●未來─傳染病的對抗要何時止息

天花不但反映人類受苦、以致克服疫病的複雜過程,也是群體醫療健康與社會公衛政策纏繞的歷史縮影。臺灣在日治時期的1906年就有天花疫苗接種的紀錄,今日新冠肺炎則造就舉世矚目的「臺灣經驗」,有效防堵疫情在境內擴散,做好精準疫調,由政府到民間則皆有良好的公衛機制與觀念。這樣的經驗雖讓我們引以為傲,並得以為他國借鏡,但也不禁要思索人與人、其他物種、乃至整個自然生態的關係。從瘧疾、天花、再到SARS與新冠肺炎,新的病毒仍不斷經由環境和跨物種影響人類,形成嚴重的傳染病,更甚者還會利用這些病毒危害他人。人們若無法找到對彼此與環境間和平共存的觀念,對抗疾病的戰役或許還會繼續打下去。

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