【週末茲卡專題報導】茲卡病毒與小腦症：是始作俑者還是瓜田李下(下)

■世界衛生組織發佈警訊的同時，各國政府也都對懷孕婦女發出旅遊警示。而臨床醫療人員與研究學者也馬力全開，試圖在目前的渾沌中，能釐清茲卡病毒感染與小頭症之間可能存在的因果關聯。

撰文｜駱宛琳

二月一日世界衛生組織召開緊急會議，將在拉丁美洲不斷蔓延的茲卡病毒疫情與小腦症，列為全球公衛緊急事件。世界衛生組織表示，目前的資訊還不足以確定是因為母親在孕期感染茲卡病毒而造成新生兒出現小頭缺陷；但兩者間強烈關聯的時間點與地理區域，讓人憂心茲卡病毒感染與小頭症之間，極有可能存在著因果關係。

小腦症的初步診斷依據是根據新生兒出生二十四小時內所量的頭圍大小，將測量數值與WHO公佈的基準相比較，然後在新生兒成長過程中持續追蹤頭部發育。上一篇提到了拉丁美洲先天畸形合作研究中心（ECLAMC）對巴西伯南部哥州的統計數據提出了另一個可能性的解釋。在最早的數據分析裡，因為不確定當地孕婦有多少比例在懷孕期受到茲卡病毒感染，因而很難推估茲卡病毒感染所增加的新生兒小腦症比率具體為何。在茲卡病毒感染與小腦症兩者之間可能的因果關係拉響警報之後，許多研究團隊開始針對孕期出現感染症狀的孕婦，做比較詳細的追蹤，這些研究可望對相關臨床數據有比較精確地分析，也能釐清拉丁美洲先天畸形合作研究中心在對之前數據處理與分析上的疑慮。但研究發表大概要等到今年夏天了，在這之前，有沒有其他研究方法能夠為這難題帶來一點曙光呢？當務之急下，研究人員最想知道的是小腦症的嬰兒身上，能找到茲卡病毒的身影嗎？

研究單位也沒有讓大家失望；二月時，許多證據紛紛湧進。美國國家疾病管制局自2015年十一月，就開始研究病人的組織切片在經過福馬林固定、石蠟包埋後，是不是還是能夠拿來檢測病毒是不是存在其中。石蠟包埋的切片組織可以長期保持病理檢體的最原本樣子，但是檢體處理過程中，必須要經過福馬林固定的程序。福馬林就是甲醛，能夠和蛋白質裡的胺基結合，有可能會因此破壞病毒表面蛋白質，使本來能夠精確結合上病毒表面的抗體，像是瞎子摸象般英雄無用武之地。

後來，有四個疑似小腦症的胎兒檢體被送到美國國家疾病管制局，研究員研擬的病毒檢測法正好派上用場。其中兩個檢體來自小腦症新生兒，分別產於36週與38週，但皆不幸於出生後二十小時內過世。另外兩個檢體則來自流產的胎兒。四位母親都在第一孕期出現茲卡病毒感染的症狀，包括高燒與紅疹，但在生產或流產時都沒有症狀。研究檢驗後發現，四個檢體中都能用RT-PCR檢測出茲卡病毒。在新生兒的檢體中，只有腦部檢體被檢測出茲卡病毒的基因序列，其他器官組織裡完全不見茲卡病毒的蹤跡，跟病理報告顯示新生兒只有腦部發育缺失也一致。研究員也利用免疫組織化學染色法，將能辨認茲卡病毒抗原的抗體結合上螢光蛋白，用來偵測檢體中的病毒。其中一個新生兒腦內的神經元與神經膠質細胞中都檢測出茲卡病毒。

後來，The New England Journal of Medicine上有一篇案例，提供了更強而有力的證據。一位25歲的歐洲女性，自2013年起在巴西當志工，所處之地正是茲卡病毒疫區之一。她於2015年二月懷孕，在懷孕十三週時，因高燒、紅疹、肌肉骨頭痠痛與後眼窩痛而就醫，而被懷疑是茲卡病毒感染，但沒有更進一步的檢驗。胎兒在十四到二十週的超音波掃描檢查都完全正常，她在孕期二十八週時返回歐洲。在二十九週的產檢中第一次出現新生兒不正常的徵兆，三十二週的超音波檢查確認胎兒患有小腦症，在孕婦要求與醫院倫理委員會核准後，孕程中止。

來不及誕生的生命始一個母親與家庭心碎，但他們也將愛留給了科學研究。病理解剖顯示胎兒腦部發育嚴重遲滯，跟小腦症的診斷相符，並且除此之外一切正常。在電子顯微鏡底下，可以清楚在腦部細胞中觀察到病毒顆粒，病毒顆粒大小約為42奈米到52奈米，跟茲卡病毒的平均大小吻合。再者，利用如今當紅的次世代高通量定序（Next generation sequencing）技術，研究人員在腦部檢體中，偵測到、也分離出茲卡病毒完完整整的遺傳物質核糖核酸序列。並且檢體中分離出來的病毒序列，與2015年在巴西聖保羅、2013年在南太平洋法屬波利尼西亞所採集到的流行病毒株序列有高達99.7%的相似性。研究人員也推斷拉丁美洲疫情的病毒株，跟在東南亞流行的病毒株較為相似。

在這個節骨眼上，我們對茲卡病毒所知的實在太少。到底茲卡病毒是不是造成小腦症的元凶，還需要更多的實驗結果來加以佐證。但在小腦症胎兒的腦部組織中分離出完整的病毒基因體，不啻是強而有力的證據之一。疫情一爆發，總是如星火燎原般讓人措手不及。但臨床醫療與公衛、研究人員的全力投入，希望能讓我們對茲卡病毒多一點了解，在防疫工作上也就更能下快、狠、準的判斷。

參考資料：
1. Mlakar J. et al. Zika Virus Associated with Microcephaly. N Engl J Med. 2016 Feb 10. PMID: 26862926
2. Rubin EJ, Greene MF, Baden LR. Zika Virus and Microcephaly. N Engl J Med. 2016 Feb 10. PMID: 26862812
3. Martines RB, et al. Notes from the Field: Evidence of Zika Virus Infection in Brain and Placental Tissues from Two Congenitally Infected Newborns and Two Fetal Losses — Brazil, 2015. Centers for Disease Control and Prevention. February 10, 2016.
4. de Paula Freitas B. et al. Ocular Findings in Infants With Microcephaly Associated With Presumed Zika Virus Congenital Infection in Salvador, Brazil. JAMA Ophthalmol. 2016 Feb 9. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2016.0267. PMID: 26865554
5. McCarthy M. Severe eye damage in infants with microcephaly is presumed to be due to Zika virus. BMJ. 2016 Feb 10;352:i855. doi: 10.1136/bmj.i855. PMID: 26864344

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作者：駱宛琳　美國聖路易華盛頓大學（Washington University in St. Louis）免疫學博士，從事T細胞發育與活化相關的訊息傳導研究。