【探索 28-10】後疫情時代的公衛危機，或轉機？
新冠疫情爆發至今，奪走無數生命，更有無數患者在康復後仍飽受「長新冠」所苦，這些現象讓人不禁反思，當今的公共衛生體系究竟出了什麼問題？然而，公共衛生危機在新冠疫情爆發前就已存在，新冠病毒只是眾多公衛危機的其中一項結果，卻成為壓垮駱駝的最後一根稻草，促使政府和民眾重新檢視迫在眉睫的公衛問題。今天的探索基礎科學講座，邀請到成功大學公共衛生研究所陳美霞特聘教授，為我們講解後疫情時代的公共衛生危機，以及翻轉危機的可能方法。
講者、審定｜國立成功大學公共衛生研究所 陳美霞 特聘教授
彙整、撰稿｜周書瑋
理想的公共衛生體系與當今危機
要透視公衛危機，就必須先了解何謂理想的公共衛生體系。公共衛生是一門經由社會集體的、有組織的力量，預防疾病、促進健康並延長壽命的科學與藝術。公衛體系包含預防與醫療兩個部門，而公共衛生推行的兩大原則是「預防為主、治療為輔」和「具公共性、集體性、組織性」。理想的公衛體系是將絕大部分經費和資源應用在預防部門，事先避免疾病發生，而不是民眾生病後再提供醫療緩解病痛。然而，在現今公衛體系中，超過九成的資源被用在醫療部門，公衛體系從原本「預防為主醫療為輔」的初衷，變相扭曲為「醫療為主預防為輔」，且醫療部門所佔比例遠遠超過預防部門，構成當今的公衛危機。二零一八年台灣的公衛體系總支出，醫療部門佔了百分之九十四，預防部門卻只佔了百分之四，預防相對於醫療的比例，完全是侏儒對巨人。
醫療市場化的原因
為什麼世界上多數國家的公衛體系如此背離公衛體系初衷，走向醫療化，醫療又走向市場化？最根本的原因是公衛體系將資本主義的運作邏輯廣泛運用到醫療部門。資本主義社會中，資本家投入的資本會轉變為商品出現在市場上，資本家從販賣商品獲取利潤，利潤隨著原本的資本進入經濟循環，整個系統的資本隨著循環次數增加而增加，使得資本不斷擴張。資本主義社會生產商品的原則有三，一是利潤最大化，二是透過不斷生產以累積和擴大資本，三是由於市場競爭激烈，資本家必須不斷的創造和爭奪市場。
當我們將資本主義邏輯運用到公衛體系時，可將醫療產業想像成商品生產和買賣關係，醫院或其他醫療機構生產與販售醫療商品如手術、診斷、治療等，接著它們藉由販售這些商品所得的利潤讓它們可以持續經營，而這個增長的資本也成為下一期投入的資本，如此醫療商品生產與買賣的過程不斷循環，而醫療資本也就不斷的累積與擴大，醫療部門也必然不斷的擴展。但這樣的運作邏輯明顯違背公衛體系「救人救命、集體解決公共問題」的基本原則。在此一架構下，醫療機構為了累積資本並賺取利潤，不斷擴大醫療部門，但預防部門並非以資本擴張形式運作，在公衛體系中所佔比例就相對縮小，致使整個公衛體系醫療化，像是台灣的醫美市場在近幾年來不斷擴大，醫美商品對健康並非至為關鍵，但該市場所提供的商品可讓醫療機構快速賺取巨額利潤，利於資本的累積和擴張。
新冠疫情期間，美國的醫療現象恰好反映醫療商品化的困境。美國政府雖然在疫情前就注意到呼吸器的重要性，競標後將製造便宜好用的呼吸器的任務交給一家小公司，但該公司被另一家大公司併吞，大公司認為製造呼吸器利潤過低，要求退出合約，使得疫情爆發後，市面上可用的呼吸器不足。此外，為了最大化病床使用效率，即使病人尚未完全康復，也會被提早趕出去；為了避免空床降低營運效率，醫院通常沒有多餘病床，無法為突然爆發的流行病做好準備。美國政府雖然在SARS流行期間注意到必須提早準備疫苗和設備以因應緊急狀況，研議讓製藥業準備，但製藥產業不可能預測十多年後會爆發新冠疫情，因此看不到可以賺取的利潤，當然就不願意投入生產。
翻轉公衛危機的可能性
既然當今公衛體系已然背離公共衛生的兩大基本原理，讓人不禁思考有沒有可能翻轉危機？教授很語重心長的說，成功翻轉的機會並不高，主要原因可歸結為五點。民眾大多認為公共衛生是一門冷僻艱深的學問，倘若沒有醫學相關背景，肯定無法對議題有所瞭解，因此總把公衛議題視為「專家的事」；出現在新聞上公衛專家又大多予人高高在上的印象，且所發表的評論大多較為艱澀，加深民眾對此一議題的冷漠。公共衛生是一門系統性科學，要透視公衛危機，除了需要投入時間和心力關心相關議題，也需要瞭解基本的政治經濟學分析方法，並具備相關背景知識。然而，翻轉危機最大的困難在於，維持醫療市場商品化、市場化的公衛現況，對公衛體系中部分醫療團體而言相對有利，使公衛危機更難解除。最後，難上加難的是，因為什麼樣的政治經濟制度，就有什麼樣的公衛體系，所以，要翻轉公衛體系之前，必須要翻轉整個政治經濟制度。
儘管如此，教授仍提出幾項翻轉公衛危機的可能方法。首先要從社會大眾著手，透過全民教育掃除公衛文盲，並帶動公衛意識的覺醒，鼓勵民眾發現生活中隱蔽的公共衛生問題；再來要讓公共衛生研究大眾化，讓公衛研究和社會大眾主體結合，並以借鏡歷史，找到理想的公衛體系，研究可能的改革方向。翻轉公衛危機並非一蹴可幾，也不是仰賴政府單方面就能達成，必須集結社會大眾力量和意識，共同幫助公衛體系重新實現它最初的價值。
