為什麼心理治療對某些PTSD患者而言效果如此有限呢？

2019 年 09 月 12 日2019 年 09 月 11 日 CASE PRESS PTSD, 再經歷, 創傷後壓力症候群, 抑制, 皮質醇

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撰文｜周玟萱

創傷後壓力症候群(Post-Traumatic Stress Disorder；PTSD)，是指人在親自經歷可怕事件，或是目睹親友遭逢傷害以後，產生的一系列精神狀態失調以及行為不正常，這些情況可能包含：過度緊張、易怒、情緒低落、逃避特定人/事/物/地點、頻繁地做惡夢與自我傷害等。長期而言除了會造成倖存者社交品質低落，還會提升過早死亡、失智的風險，因此通常我們會建議患者接受心理治療，可是問題來了，心理治療對部分患者而言，怎麼好像效果非常有限？我們能否從「記憶」、「學習」與「注意力」的好壞程度，來預估患者能否從療程中受惠呢？

●創傷後壓力症候群：大腦與認知功能的改變

目前已知有一些特定的腦區與PTSD症狀有關，它們分別是杏仁核(Amygdala)、海馬迴(Hippocampus)、前扣帶迴(Anterior cingulate)以及前額葉皮質(Prefrontal cortex)，一個人的情緒激烈起伏，與杏仁核有著密不可分的關係，它像是雷達一樣，會幫我們偵測危險，帶來驚嚇、害怕跟焦慮等負面感受，好讓我們知道什麼時候該逃離現場。經歷過重大創傷事故的人，他們的杏仁核常常過度活化，導致容易受到驚嚇(不一定每次都真的有危險)，且難以抑制自己回想創傷事故，連帶著把事發當時的經歷與感受又「帶」回身上，彷彿可怕的經歷再現，在DSM-5裡面，這樣的現象被稱為「再經歷(Re-experience)」，它是PTSD的診斷標準之一。

除此之外，杏仁核的過度反應會促使人體產生「皮質醇(Cortisol)」這種皮質類固醇(Corticosteroids)，協助身體維持血糖、血壓的平衡以及提升免疫力，但長期分泌這種激素會給海馬迴形成傷害，使海馬迴體積變小、功能減退，影響學習跟記憶新事物的能力，反倒是創傷事件的感受和細節隨著杏仁核一次又一次的激發，被記錄得越來越清楚。而PTSD患者的前扣帶迴活性不足，象徵著部份倖存者在回顧/觀看與創傷事件有關的題材時，情緒調適的能力比較不好，而低落的前額葉皮質活性又會導致他們難以做出具備彈性的思考與回應。

●心理治療怎麼感覺沒用？認知能力好壞與療效的關聯

一個來自美國的研究團隊，邀請56位參與過美軍對伊戰爭並且確診為PTSD患者的女軍官，想探討幾個假設：(1)患者若在接受心理治療前，就有比較好的記憶力、注意力抑制(Inhibition)，或兩者表現皆好，療效是不是會更明顯呢？(2)反過來說，心理治療是否可為患者提升前面所提的這兩項認知能力？

這裡所採用的是為期約16週的暴露療法跟認知行為重建，治療前後都分別用自陳式問卷，來評估患者的認知能力、憂鬱還有焦慮程度，研究結果發現，治療的成功與否，似乎與患者本身的學習或是記憶能力好壞較有關係，而療程則能矯正患者對注意力的管控方式，對學習與記憶影響不大，因此目前研究人員暫時推論，這是因為人們對自己注意力的掌控能力，本身就是PTSD症狀嚴重程度的關鍵，大家可以想像一下，如果患者在心理治療的過程中，創傷記憶一再被喚起，而他們又難以將注意力轉移至比較中性的題材，或是心理師所提供的新訊息，會使療程難以進行下去，所以注意力的抑制跟重新導向，比較像是心理治療所要培訓、教導患者改變的其中一個環節，而記憶能力好的患者比較容易成功學到這點。

回到本篇開頭的問題，記憶、學習與注意力控制的能力，是否可預測心理治療成功與否？可惜答案依舊是：不確定。因為在本篇研究當中，並沒有安排控制組，而且心理治療分為許多不同的種類，然而目前我們只有討論認知行為治療與暴露療法，無法代表其他治療方法的效果。

最關鍵的是，在經過這樣為期16週左右的療程，儘管受試者的注意力轉移、導向以及抑制的能力都出現了進步，反而更讓研究者懷疑，這到底是因為療程的緣故，還是只是單純的練習效應呢？因此未來還需要更多的相關研究，才能提升專家對PTSD機制的理解，設計出更合適的療程。

參考資料：

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