【疾病地圖】南非對抗愛滋的在地戰爭

■ 撒哈拉沙漠以南的非洲地區是全世界愛滋病最氾濫的區域。世界上愛滋帶原比率最高的國家是波札那，成年人中有36％感染愛滋病，國民平均壽命只有五十歲。波札那以南接壤的，就是南非共和國。

　　儘管南非在非洲科學界的地位舉足輕重，種族隔離政策結束後十六年，擁有健全臨床、研究設施及輝煌科學傳統的這個國家，面對HIV的蔓延卻是手足無措。南非人口數僅占全球千分之七，但是感染HIV的人數卻占了全球病例的百分之十七，超過十分之一的南非人帶有HIV病毒。感染和死於愛滋病（AIDS）的速度之快，令人無法接受。十年前曼德拉（Nelson Mandela）在南非德爾班舉行的第十三屆國際愛滋病會議中大聲疾呼：「讓我們所有的資源和盟邦都動起來…直到打贏這場戰役為止」，看來很多人對這些話是充耳不聞。

　　問題並非在科學本身的不足。事實上南非科學家在許多研究領域已大有所成，例如預防母親與嬰兒間的HIV垂直傳染、對婦女施暴的研究、人類白細胞抗原扮演的角色、肺結核與HIV共同感染的療法、病毒基因多樣性以及嬰兒感染HIV的治療等。南非研究人員也積極參與多項國際跨單位臨床與實驗研究，範圍包括了疫苗、殺菌劑、母子傳染和接觸（病毒）前預防。南非真正缺乏的是愛滋病研究與防治政策、計畫間的有效交流管道。

　　主要障礙之一，就是缺乏地方資金來源以及對外資仰賴日漸加深，特別是提供國際愛滋病研究用地和樣本的經費。依賴國外資金，使得南非科學家注意力從地區性研究轉移到著眼全球主題。例如南非如火如荼的進行HIV疫苗研發，卻少有人認真思考如何降低年輕婦女的感染率，這才真正是HIV在南非擴散主因。

　　南非的公衛政策與科學研究不同調有其歷史背景。一九八二年HIV首次在種族分離的南非出現，當時的醫學研究重心在富人疾病而非窮人，公共衛生概念也普遍缺乏。一直到一九九○年，當地研究單位以少數僅有的資料作為預防HIV的指導，但卻粗心或有意地將HIV描繪成只有男同性戀、黑人或在礦區工作的外國人才會得到的疾病。

　　後隔離時代的南非政府，才首次將愛滋病納入了「重建與開發計畫」，但是給予循徵醫療所需的政治協助卻少之又少。對「愛滋否定論」的支持始自當時總統姆貝基（Thabo Mbeki）與衛生部長查巴拉拉姆希曼（Manto Tshabalala-Msimang）以及他們對科學界的大張撻伐。這使得政府與科學家、愛滋激進人士和社會大眾逐漸產生嫌隙。到了二○○○年兩造陣營歧見已深，科學家幾乎無力影響政府的愛滋政策。不信任與厭惡感充斥，直到二○○九年舊政府下台更換衛生部長為止。

　　相對愛滋疾病的嚴重性，地方投入研究的經費幾乎不成比例。南非在一九九四年第一次民主選舉，約有百分之七點六的懷孕婦女感染HIV。那時候政府的愛滋病研究補助約在美金三十萬。十年後懷孕婦女感染率攀升四倍到百分之二十九點五，經費卻只成長了二點五倍。這並沒有計入新近成立，由政府與民間合作的「南非愛滋疫苗計畫」（SAAVI）中所募得的經費。幸虧有國際單位出手相助，該一時期整體愛滋病研究經費成長達兩百倍，總計約有六千兩百五十萬美元。

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終止學術孤立

　　南非愛滋病政策在混亂中浪費了二十年光陰，該國研究社群的努力卻逐漸開花結果。民主開放使南非學界在數十年的孤立後，得以重返全球科學社群。南非科學家很快證明自己有能力與全世界的競爭或是合作。南非愛滋病研究國際經費的遽增便是很好的例證。一九九○年南非從「美國國家衛生院」拿到的經費可說微不足道，但是到了二○○○年卻轉而成為NIH海外最大的經費接受國。

　　還有不少單位也都大筆贊助南非，例如一九九七年英國「維康信託」（Wellcome Trust）提供八百萬美金，設立一所以生殖衛生為主題的農村研究中心。還有二○○○年美國「陶樂絲杜克慈善基金會」提供一所愛滋病研究中心五百萬美金研究經費。最近美國「霍華德休斯醫學研究中心」宣佈一項史無前例六千萬美金的贊助，設立一所研究肺結核與HIV的研究中心。

?　　後隔離時代頭十年國際資金的成長，使愛滋病研究、以及訓練和實體建設的規模迅速擴張。其成效包括十所獨立愛滋病研究中心，幾乎占了南非愛滋病研究經費總支出的九成，這樣的財務自主水準已經給南非研究社群帶來三項顯而易見的好處。第一是減少對政府的依賴，科學家得以抗衡政治人物在愛滋議題上的負面態度，不必憂心經費斷缺。

　　其次是提昇當地研究水準達到國際標準。再來就是有助南非醞釀自己的研究實力。例如「哥倫比亞大學－南非弗格帝國際愛滋病訓練及研究計畫」過去十五年，訓練了三百一十位年輕科學家，當中一百二十五人在美國獲得碩士或博士學位，目前投入幾乎所有南非主要的愛滋病研究計畫。更重要的一點，這些留學美國的學生除了兩名之外，其他都回到了南非。這說明了海外愛滋研究經費讓南非得以避免可能的人才外流。

　　然而外資充斥的負面影響，使科學家的注意力從地區性研究轉移到著眼全球問題。這會影響一個國家對流行病的掌控力。例如從來沒有人研究為什麼保險套供應量增加（一九九四年八百萬到二○○六年的三億七千六百萬）卻無法降低HIV的傳播，特別是在成年男子和青少女之間的高危險性性行為。

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四大步驟

　　南非研究愛滋病的科學家需要採取更為積極的手段，阻止HIV散播，以下提出四個關鍵步驟。首先，科學家和立法者必須在實證的基礎上，建立國家對愛滋議題的統一回應。這包括找出愛滋病在區域和全國兩種不同尺度下散播的主要途徑和風險因素。此外必須採集和分析相關數據，使研究人員和立法者在問題的優先順序上達成共識。

　　其次，研究人員、立法者以及公共衛生計畫主持人必須定期交流，確保愛滋政策建立在最新的科學基礎之上。近日恢復的「南非國家愛滋病委員會」便是一個合適的交流平台。其功能在HIV和愛滋病政策上對政府提供建言，並協助監督國家對該疾病所做的處置。

　　第三，根據當前對南非傳染病的認知以及問題優先順序，建立一個國家愛滋病研究方略。這必須是個長遠的計畫，因為愛滋病的威脅可能長達數十載。要在施行與評估新舊防治方法中取得平衡。政府的背書不可或缺，同時要維持研究的水準。南非研究人員必須將部分心力從國際研究計畫中收回，來執行既定的國內研究方略。波札那是建立有效國家愛滋病研究方略的好榜樣。其政府高層推動設立多項政府民間合作計畫，像是與默克藥廠和蓋茲基金會合作，釐清問題優先順序，並就疾病防治訂定目標。

　　最後，政府的資助必須大幅增加。目前來自南非政府三大研究資助的愛滋病研究經費比例低於百分之五。這三個經費來源是「醫學研究委員會」、「南非愛滋疫苗計畫」以及新設立的「南非HIV/AIDS研究創新平台」。現狀必須改變，但即使政府預算增加數倍，海外資金仍有其存在的必要。NIH的「綜合性國際愛滋病研究計畫」資助重要的國際相關研究，一直是回應貧窮國家的區域性需求。類似的創始計畫必須恢復，以推動研究來實踐政策與計畫。

　　二○○九年南非新政府上台後，為打擊愛滋病的希望帶來曙光。重拾在地研究，不意味著南非得放棄在全球抗愛滋陣營中扮演的角色。地區性策略同樣有機會適用全球，並造成顯著的影響。擁有科學實力、一流實驗室以及立法者、科學家和衛生部門領袖之間的一個新承諾，南非將接下曼德拉十年前所提出的挑戰，而且沒有退路。

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本文為二○一○年二月十一日《自然》雜誌專文，作者薩林姆卡里姆（Salim S. Abdool Karim）和卡拉伊莎卡里姆（Quarraisha Abdool Karim）現任教於美國哥倫比亞大學梅爾曼公衛學院臨床流行病學系。

原載於【知識通訊評論月刊八十九期】2010.03.01?

CASE網誌好讀版 by MissZoe

延伸閱讀：AIDS/HIV in Africa?、 台灣紅絲帶基金會

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