【週末茲卡專題報導】茲卡病毒與小腦症：是始作俑者還是瓜田李下(上)

撰文｜駱宛琳

2015年開始，茲卡病毒在拉丁美洲地區肆虐，疫情尤其在巴西最為嚴重。十月時，巴西衛生部提出警訊，指出其東北邊伯南部哥州中，新生兒出現極高的小腦症（microcephaly）症狀。「小腦症」病如其名，是指新生兒出生的時候，頭圍不正常地較小，或者是在出生之後，頭部停止發育變大。而這些「疑似」患有小腦症的新生兒，當他們還在媽媽肚裡時剛好碰上茲卡疫情大爆發。巴西衛生部因此呼籲出現疫情的各地醫療界，留心茲卡病毒與小腦症之間的關聯性。世界衛生組織在美洲地區的分部—泛美衛生組織（Pan American Health Organization，常被簡稱為PAHO）—在2015年十一月時，響應了巴西衛生部的警示，呼籲轄下的會員國注意自己國家內的新生兒是否也出現異常增高的小腦症患者。

科學界對茲卡病毒所知實在太少。 茲卡病毒自1947年被發現，1952年現跡於科學文獻，都不曾對懷孕婦女拉響過警鈴。但數十半載以來，茲卡病毒的感染多半侷限在非洲與東南亞，於臨床文獻上可搜尋到的案例只有十四件；直到2007年，南太平洋上的亞普島（Yap）爆發大規模的茲卡病毒感染，似乎才第一次引起大家對茲卡病毒的關注。根據2009年發表在《The New England Journal of Medicine》對亞普島疫情的分析，共有49件確診病例與59件疑似案例，出現的症狀也與之前的文獻報導類似：頭痛、紅疹、發燒，肌肉關節疼痛，並有一成多的病人會有後眼窩疼痛，但在當時，不曾出現新生兒小腦症的疑慮。

2015年十二月底時，拉丁美洲先天畸形合作研究中心（ECLAMC）兩位研究員Lopez-Camelo博士與Orioli博士，發表一篇分析，提醒大家在戒慎小心的同時也不宜太過武斷，因為相關的證據實在還是太過薄弱。首先，小腦症的診斷依據主要是根據新生兒的頭圍大小，然後將測量值與世界衛生組織發佈的年齡與性別平均值加以比較。拉丁美洲先天畸形合作研究中心的建議是，如果測量值低於同年齡、同性別的「三個標準差」以下，則為小腦症的疑似案例。而巴西的診斷依據則是新生兒頭圍大小低於平均值「兩個標準差」以下。他們也表示，雖然世界上許多國家也都使用「兩個標準差」的差異為診斷標準，但小腦症的確診也更應將後續的追蹤結果納入評量考據中，評估各疑似案例是否出現大腦發育停滯或遲緩。

再者，在謠言滿天飛的情況下，大家對小腦症的警覺心提高，據估計也會出現比平常多出三分之二的疑似案例。 而最讓該中心研究院對茲卡病毒與小腦症之間關聯性抱持保守態度的關鍵在於，巴西伯南部哥州中發佈的小腦症案例，在2015年12月底之前，高達1153件。而小腦症在巴西的盛行率歷年來約為每一萬個新生兒中有兩件病例；伯南部哥州去年一共約有十四萬七千多位新生兒誕生，該中心估計在各種因子加減下，預估小腦症的病例最多也應該在45件病例上下。但是，伯南部哥州的數據卻高達一千多件，足足是預估的25倍有餘，除非當地所有的懷孕婦女都在孕期感染過茲卡病毒，否則似乎很難把如此高的盛行率都怪罪到茲卡病毒身上。該中心表示，如果假設伯南部哥州懷孕婦女的感染率跟2007年亞普島上的疫情類似，則大約這些報案中的350件可能跟茲卡病毒感染有關，但仍有高達七百多件的案例無法解釋。再者，除了茲卡病毒感染，其他種病毒感染（像是德國痲疹病毒、皰疹病毒、巨細胞病毒與人類免疫缺乏病毒），以及糖尿病、酗酒、抽煙、暴露在重金屬污染、嚴重營養不良等，都有可能造成新生兒出現小腦症。

儘管茲卡病毒與小腦症之間的關聯性還未有明朗定案，但對此可能具有重大公衛威脅的警訊，各國相關醫療衛生單位也不敢掉以輕心，也都已經懷孕婦女提出警示。世界衛生組織與大部分的國家，都強烈建議懷孕婦女能夠避免到茲卡病毒感染正在大流行的地方旅遊。而位在疫情警示區的薩爾瓦多，國家衛生單位甚至建議婦女能夠在茲卡病毒的疫情受到控制之後再懷孕，而且建議的時間表是等到2018年。

茲卡病毒的感染跟小腦症之間，是巧合還是真有因果關聯，還需要有更多的科學證據與臨床分析來將兩者的關係加以釐清。但如世界衛生組織所建議的，數據如此巧合，在我們對這謎團理解更透徹之前，也沒有太多的餘裕容許我們輕輕一筆帶過。科學家卯足全力積極尋找更直接的證據，希望能在這一團撲朔迷離的死胡同裡面，有更清楚的結論。許多團隊在去年底開始，就在積極監測曾經感染病毒的懷孕婦女與胎兒的健康狀況；最近，也有許多研究上的進展紛紛躍上各期刊。雖然所知還是不多，但畢竟是個好的開始，下一篇就讓我們看看最新的相關研究吧！

參考資料：
1. Women in the context of microcephaly and Zika virus disease. World Health Organization.
2. Emergency: Microcephaly. World Health Organization.
3. Rubin EJ, Greene MF, Baden LR. Zika Virus and Microcephaly. N Engl J Med. 2016 Feb 10
4. Duffy MR, et al. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med. 2009 Jun 11;360(24):2536-43. doi: 10.1056/NEJMoa0805715.
5. Declan Butler. Zika virus: Brazil's surge in small-headed babies questioned by report. Nature News. 28 January 2016.
6. ECLAMC FINAL DOCUMENT.

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作者：駱宛琳　美國聖路易華盛頓大學（Washington University in St. Louis）免疫學博士，從事T細胞發育與活化相關的訊息傳導研究。