【探索12】精神醫學的誕生

■與一般醫學不太一樣，精神醫學沒有精密的檢查儀器，而是用談話瞭解人的內在世界。受到太多主觀因素影響，精神醫學的科學性常常受到質疑－－在有些人眼裡，它似乎更像是一種宗教、哲學。精神科醫生扮演的角色與一般醫生也不太一樣，他們在社會上活躍，有時甚至被提升到心靈導師的層次，卻不是因為擁有豐富的科學知識，而是因為一種對人性的洞悉。

撰文｜李宛儒

要認識精神醫學得從精神疾病談起。在歷史中，甚至在當代社會裡，精神疾病常不被認為是一種疾病，而是心理問題，甚至是中邪、道德敗壞與靈魂沈淪的結果。精神異常或精神疾病是指心靈的某些或所有向度，包括思考、情感、行為、意志或道德等，出現異常的現象。精神醫學則是一門研究、解釋、處置與治療這些異常精神現象及它們所造成問題的學科與專業。一方面，作為界定、解釋與治療這些精神異常現象的專業學科，精神醫學的理論與技術，體現且影響當代人如何經驗、認識與形塑自己與他人的自我，也為當代社會處理這些問題提供知識基礎與實際機制；另一方面，在這些關於心靈、精神、自我的問題上，精神醫學從來不是唯一的權威，而且其知識與技術，常常受到質疑，而被批評為片面、獨斷、化約或無效，甚至被視為是一種社會控制與壓迫，或是藥商與精神醫學的合謀。

精神醫學是現代醫學裡最早形成的專科之一。在現代醫學興起之前，精神疾病與一般疾病沒兩樣，都被認為是由於血液、黃膽汁、黑膽汁、痰液四種體液失衡所導致，治療精神疾病不需要獨立於一般醫學的知識或技術。中世紀時歐洲很多宗教組織設置精神病院，當時一般人對精神病院的想像，是混亂而沒有治療，甚至還有許多不人道的對待。精神病院只是把精神病患與行為不見容於社會的人隔離起來。精神科醫生的前身，只是在精神病院中負責病患身體狀況的醫生。然而隨後一連串的轉變讓醫生逐漸取代神職人員，成為精神病院的管理者，進而發展出一套有別於一般醫學的理論與技術，來理解與治療精神疾病。這樣的演進，其實是時代的產物。

從十六世紀開始，解剖學和生理學的知識累積，讓醫生們開始從與傳統體液醫學不同的角度理解身體與疾病。自十七世紀歐洲啟蒙運動以來，人們跳脫傳統的宗教思維，開始以理性角度看待心靈，精神疾病不再被視為「惡靈附身」，而有了其他詮釋－－笛卡爾基於身心二元論，主張精神疾病是身體機制影響了理性的運作；經驗主義哲學家洛克（John Locke）與孔狄拉克（Condillac）等人捨棄笛卡兒的天生觀念說，認為人類心靈就像一張白紙。在《人類理解論》中，洛克主張瘋狂是由於感覺資料在轉化成意念的過程中，發生了錯誤的連結。這些有關心靈的理論提供醫生解釋精神疾病的基礎，促成道德療法（現代心理治療的前身）的興起，而使精神醫學可以從一般醫學獨立成為一門專門學科。

除了醫學與哲學，政治發展也牽動精神醫學的命運。十八世紀開始，政教分離、中央集權國家出現、中產階級興起，俗世權力超越宗教力量，精神病院開始與以往宗教慈善機構有了差別。國家權力增強與都市化使得精神病院規模增大，臨床知識得以迅速累積，醫生逐漸成為精神病院中的主宰。法國大革命也讓主張人道主義精神的醫生，如推動解除鐐銬運動的現代精神醫學之父皮內等獲得較大的影響力。皮內認為精神病患是能夠被再教育的，不應該被視為一種異化的存在，精神病院除了將病患監禁隔離外，應該要有治療矯正的功能。這契合法國當時的共和理想：每個人都應該有成為共和國一份子的平等權利。

精神醫學努力地從兩個面向理解與治療精神疾病，一是生物醫學的面相，另一個則是心理醫學的面相。在生物醫學部分，在十九世紀中曾出現許多從身體角度理解心靈的理論，諸如動物磁性理論、顱相學、退化理論等，它們都曾風行一時，雖然之後被認為是一種偽科學，但這些理論在當時代表著進步的力量。

精神醫學從來沒有放棄將自己建立為真正的科學，如同神經科學、病理學般，在科學的殿堂佔有一席之地，並與催眠術、通靈術等江湖術士的伎倆畫清界線。生物科學理論始終指引著現代精神科學的演進。如德國精神科醫生克雷佩林受到細菌學的啟發，將重點從病患轉移至疾病本身的自然史－－從病因、病理組織、外在病徵到病程預後的病史。這樣的概念在阿茲海默症等某些疾病的研究上得到了極大鼓舞，然而大多數的精神疾病，直至目前為止還不能完全以此架構解釋。

精神醫學也從未完全放棄從心理層面解釋與治療精神疾病。延續精神病院道德療法的傳統，不少精神科醫生依然重視精神疾病的心理與環境因素，並且肯定心理治療對於精神疾病甚至身體疾病的療效。此外，在思想上或社會文化上，一般認知依然認為心靈、心理或環境因素在精神疾病中扮演重要的角色，而質疑精神疾病純然是於身體或生理因素造成的看法，甚至對於精神疾病究竟是否應被視為一般意義上的疾病，以及精神科醫生是否是精神疾病的唯一權威，都還有些懷疑。

十九世紀末盛行的催眠術、我們常聽聞的精神分析等，都是心理治療的例子。這些心理的理論和治療方法認為心理如同身體一般，遵照著一定的機械法則運作。這些理論適用的對象並不只限於「生病」的心靈，而是包括了正常的心靈，並且成為現代人理解自己的重要概念。這使得「正常」與「異常」間的界線變得模糊，不再是本質上的截然劃分。

許多輕微的精神異常狀態如今被納入精神醫學的版圖，精神病患是少數的時代已經過去。當社會中大部分的人在某種程度、某些時間點上都曾是輕微的精神疾病患者時，精神醫學的社會功能也有所改變。精神科醫生走出療養院的高牆，拓展自己專業的勢力範圍。如今精神治療已是許多人的共同經驗，除了許多藥物被開發、廣泛使用外，各種心理治療方法，如藝術治療、遊戲治療等也不斷興起，成為現代人私人與社會生活的一部分。

--本文整理自：103/11/29 由巫毓荃老師在臺大應力所國際演講廳所主講之「精神醫學的誕生」演講內容＞＞現場全程影音
責任編輯：Kerina Huang