【探索12】現代醫院的起源與發展

■醫院可以當旅館?外科醫師也可以當理髮師?這些在200年前都是司空見慣的事。

臺中榮民總醫院門診大樓(圖片來源:維基百科)
臺中榮民總醫院門診大樓(圖片來源:維基百科)

撰文|張思遠

醫院的起源
原始的醫院屬於慈善機構,起源於中世紀基督教傳統,主要是為旅人或者窮人,給予方便,提供歇息的地方,Hospitality一詞有收容之意,相同字根的Hotal和Hostal也是類似的概念,另外,當時醫院一切事務包括醫療,須由不諳醫術的董事會決議,所以在十八世紀以前,醫院並不是純粹救急治病的地方。到了十八世紀,都市化使人口聚集,照護需求大幅提升,宗教間傳道的相互競爭,啟蒙思想追求個人健康、改善俗世福祉,在人口稀缺的年代,保障人民健康是提高生產力的先決條件,種種的因素都導致醫院的數量增加。

有別於傳統由宗教成立醫院,英國跟法國出現由地方仕紳出資興辦慈善醫院(Voluntary Hospital),這個時候慈善贈與關係出現微妙的變化,仕紳、醫師和民眾禮尚往來,各取所需。

醫師與外科醫師的分分合合
傳說十一世紀在意大利Salerno分別由來自拉丁、猶太、希臘與阿拉伯大師共同創設醫學校,接著,由修道院衍生出大學制度,開始授與醫學學位,這是歐洲醫學教育的興起,後來,對於醫師資格的評定機構相繼成立,分別有英國的倫敦皇家醫師院,法國的巴黎大學醫學系,西班牙、意大利諸城邦則由王室以及城邦政府來規範醫療行業。

十九世紀之前,歐洲正統醫學分為醫生(physician)、外科醫生(surgeon)與藥師(apothecaries)三種職業,值得注意的是,在當時醫生跟外科醫生是截然不同的兩個概念,由於早期天主教會決議,神職人員不得從事使人流血的工作,當時大學辦學與教會關係密切,讓外科和大學的醫學教育分離,外科醫師的工作以勞務操作為主,勞力者制於人,因此醫生可以被稱為紳士地位會較為崇高。分工上,醫師負責診斷病症,有必要會交由外科醫生動手術或者解決其他外在問題,並由藥師調配醫師處方的藥物,與接受學校教育醫師不同,原本外科醫師是師徒制訓練,甚至兼營理髮師業務。

直到十八世紀,由於商業繁榮,生活條件的改善,人們對健康的要求提高,加上解剖學與病理解剖學的興起,私立的解剖學校和醫院附屬的醫學校相繼設立,外科醫師開始接受正規醫學訓練,地位逐漸受重視,越來越多醫師與外科醫師一起在醫院附屬的醫學校學習。

醫學革命
1789年7月法國大革命爆發,在風雨飄搖的同時,醫學界展開了一場影響深遠的革命,取消證照制度,慈善醫院收歸國有,醫學教育停頓,提倡自由市場,人人都可以是醫生,由看不見的手來把脈,但當時身分辨認制度的落後,庸醫冒充名醫屢見不鮮,自由市場失靈,而且戰禍連連,軍隊損傷慘重,缺乏能擔大任的軍醫,於是醫學教育重啟,進行了一系列改革,包括確立外科醫師與內科醫師並重的制度,使醫院臨床教學與病理解剖結合在一起,另外,重啟慈善醫院,窮人作為研究對象,為醫學界作出重大貢獻。

醫病關係的演變
過去醫師普遍認為器官是研究的基本單位,法國解剖與病理學家Bichat卻認為人體構成的基本單位是「膜」(membrane),又稱為「組織」(tissue),如黏膜、肌肉、神經、軟骨、韌帶等組織,具有開創性的發現。Pierre Louis則首次把計量方法引入到醫學研究之中,被認為是醫學統計研究的先驅,傳統醫學認為發炎是血太多,故採取放血治療,Pierre Louis不以為然,他把罹患肺炎的病人分組,對不同時間放血與不同放血量的治療結果進行統計研究,結果發現放血沒有療效,他把研究結論編撰成Researches on the Effects of Bloodletting in Some Inflammatory Disease一書,為醫療統計學上開創性名著。

雖然能夠準確診斷出疾病,但醫師對疾病的興趣大於對病人的興趣,在治療上一籌莫展,崇尚虛無主義(therapeutic nihilism),放任自然。由於這種本末倒置的做法,讓留學巴黎的美國醫師們,所學的只是醫學技術,對當地醫師對待病人的方式則嗤之以鼻。

蘇格蘭醫師Alexander Gordon認為產褥熱是種接觸傳染病(contagious disease),會由一名產婦經由接生人員傳染到另一名產婦,哈佛大學解剖學與生理學教授Oliver Wendell Holmes則主張產褥熱是種傳染病。當中研究產褥熱最有名的是匈牙利裔醫師Ignaz Smmelweis,在其任職醫院中有兩個病房,結果有點出人意料,由醫師接生的第一病房,產婦罹患產褥熱的比率遠高於由產婆接生的第二病房,Ignaz Smmelweis發現到,醫學院學生經常在對死亡產婦進行病理解剖後,未經洗手消毒就直接到病房檢查產婦,由此切入,要求醫學生檢查產婦人務必用消毒水洗手,情況才得以順利控制。

十九世紀中期,英國醫院外科病房的病患染病死亡的比率很高,引起外界許多批評。南丁格爾認為這是因為醫院通風不良、瘴氣充斥所致,因此除了改善醫院衛生狀況並且建議把醫院遷到空氣清新的郊區,病人主要來自都市的菁英外科醫師開始尋找應對之策,英國外科醫師Joseph Lister發展出在手術室噴灑石碳酸、外科醫師用石碳酸洗手與消毒器械,以及使用石碳酸妙布的方法,稱為抗菌外科手術(anti-septic surgery),對日後外科手術的發展影響深遠。

這些事例都顯示了醫病關係已經從傳統的重研究輕治療,開始發生轉變,時至今日,現代醫院是科研與治病並行,既重醫學教育研究,亦重視病人健康,兩者都不偏廢。

--本文整理自:103/11/1 由李尚仁老師在臺大應力所國際演講廳所主講之「現代醫院的誕生」演講內容>>現場全程影音
責任編輯:Kerina Huang

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