【探索12】現代醫院的起源與發展
■醫院可以當旅館？外科醫師也可以當理髮師？這些在200年前都是司空見慣的事。
撰文｜張思遠
醫院的起源
原始的醫院屬於慈善機構，起源於中世紀基督教傳統，主要是為旅人或者窮人，給予方便，提供歇息的地方，Hospitality一詞有收容之意，相同字根的Hotal和Hostal也是類似的概念，另外，當時醫院一切事務包括醫療，須由不諳醫術的董事會決議，所以在十八世紀以前，醫院並不是純粹救急治病的地方。到了十八世紀，都市化使人口聚集，照護需求大幅提升，宗教間傳道的相互競爭，啟蒙思想追求個人健康、改善俗世福祉，在人口稀缺的年代，保障人民健康是提高生產力的先決條件，種種的因素都導致醫院的數量增加。
有別於傳統由宗教成立醫院，英國跟法國出現由地方仕紳出資興辦慈善醫院(Voluntary Hospital)，這個時候慈善贈與關係出現微妙的變化，仕紳、醫師和民眾禮尚往來，各取所需。
醫師與外科醫師的分分合合
傳說十一世紀在意大利Salerno分別由來自拉丁、猶太、希臘與阿拉伯大師共同創設醫學校，接著，由修道院衍生出大學制度，開始授與醫學學位，這是歐洲醫學教育的興起，後來，對於醫師資格的評定機構相繼成立，分別有英國的倫敦皇家醫師院，法國的巴黎大學醫學系，西班牙、意大利諸城邦則由王室以及城邦政府來規範醫療行業。
十九世紀之前，歐洲正統醫學分為醫生(physician)、外科醫生(surgeon)與藥師(apothecaries)三種職業，值得注意的是，在當時醫生跟外科醫生是截然不同的兩個概念，由於早期天主教會決議，神職人員不得從事使人流血的工作，當時大學辦學與教會關係密切，讓外科和大學的醫學教育分離，外科醫師的工作以勞務操作為主，勞力者制於人，因此醫生可以被稱為紳士地位會較為崇高。分工上，醫師負責診斷病症，有必要會交由外科醫生動手術或者解決其他外在問題，並由藥師調配醫師處方的藥物，與接受學校教育醫師不同，原本外科醫師是師徒制訓練，甚至兼營理髮師業務。
直到十八世紀，由於商業繁榮，生活條件的改善，人們對健康的要求提高，加上解剖學與病理解剖學的興起，私立的解剖學校和醫院附屬的醫學校相繼設立，外科醫師開始接受正規醫學訓練，地位逐漸受重視，越來越多醫師與外科醫師一起在醫院附屬的醫學校學習。
醫學革命
1789年7月法國大革命爆發，在風雨飄搖的同時，醫學界展開了一場影響深遠的革命，取消證照制度，慈善醫院收歸國有，醫學教育停頓，提倡自由市場，人人都可以是醫生，由看不見的手來把脈，但當時身分辨認制度的落後，庸醫冒充名醫屢見不鮮，自由市場失靈，而且戰禍連連，軍隊損傷慘重，缺乏能擔大任的軍醫，於是醫學教育重啟，進行了一系列改革，包括確立外科醫師與內科醫師並重的制度，使醫院臨床教學與病理解剖結合在一起，另外，重啟慈善醫院，窮人作為研究對象，為醫學界作出重大貢獻。
醫病關係的演變
過去醫師普遍認為器官是研究的基本單位，法國解剖與病理學家Bichat卻認為人體構成的基本單位是「膜」(membrane)，又稱為「組織」(tissue)，如黏膜、肌肉、神經、軟骨、韌帶等組織，具有開創性的發現。Pierre Louis則首次把計量方法引入到醫學研究之中，被認為是醫學統計研究的先驅，傳統醫學認為發炎是血太多，故採取放血治療，Pierre Louis不以為然，他把罹患肺炎的病人分組，對不同時間放血與不同放血量的治療結果進行統計研究，結果發現放血沒有療效，他把研究結論編撰成Researches on the Effects of Bloodletting in Some Inflammatory Disease一書，為醫療統計學上開創性名著。
雖然能夠準確診斷出疾病，但醫師對疾病的興趣大於對病人的興趣，在治療上一籌莫展，崇尚虛無主義(therapeutic nihilism)，放任自然。由於這種本末倒置的做法，讓留學巴黎的美國醫師們，所學的只是醫學技術，對當地醫師對待病人的方式則嗤之以鼻。
蘇格蘭醫師Alexander Gordon認為產褥熱是種接觸傳染病(contagious disease)，會由一名產婦經由接生人員傳染到另一名產婦，哈佛大學解剖學與生理學教授Oliver Wendell Holmes則主張產褥熱是種傳染病。當中研究產褥熱最有名的是匈牙利裔醫師Ignaz Smmelweis，在其任職醫院中有兩個病房，結果有點出人意料，由醫師接生的第一病房，產婦罹患產褥熱的比率遠高於由產婆接生的第二病房，Ignaz Smmelweis發現到，醫學院學生經常在對死亡產婦進行病理解剖後，未經洗手消毒就直接到病房檢查產婦，由此切入，要求醫學生檢查產婦人務必用消毒水洗手，情況才得以順利控制。
十九世紀中期，英國醫院外科病房的病患染病死亡的比率很高，引起外界許多批評。南丁格爾認為這是因為醫院通風不良、瘴氣充斥所致，因此除了改善醫院衛生狀況並且建議把醫院遷到空氣清新的郊區，病人主要來自都市的菁英外科醫師開始尋找應對之策，英國外科醫師Joseph Lister發展出在手術室噴灑石碳酸、外科醫師用石碳酸洗手與消毒器械，以及使用石碳酸妙布的方法，稱為抗菌外科手術(anti-septic surgery)，對日後外科手術的發展影響深遠。
這些事例都顯示了醫病關係已經從傳統的重研究輕治療，開始發生轉變，時至今日，現代醫院是科研與治病並行，既重醫學教育研究，亦重視病人健康，兩者都不偏廢。
--本文整理自：103/11/1 由李尚仁老師在臺大應力所國際演講廳所主講之「現代醫院的誕生」演講內容＞＞現場全程影音
責任編輯：Kerina Huang