生死的代價

生死的代價知
識通訊評論第84期

近代醫療的無限制擴張，營造出一個醫療萬能的假象，造成醫療資源的擴張消耗，而引起無以為濟的危機，現在許多國家都開始思考此一迫切的問題。

對於美國醫療改革，各界論辯相當激烈，反對政府介入者時常諷刺英國的全國健康服務制度（NHS），希望避免種種災難不要發生在美國，例如混亂程序導致高齡病患苦等多年，連接受最基本的醫療服務也得經過漫長等待。而他們心目中的夢魘，則莫過於英國的全國醫療暨臨床卓越中心（NICE），他們認為其中充斥麻木不仁的政府官僚，禁止垂死病患使用救命藥品。

但是全球而言，NICE在醫療成效比較研究中，卻是個中翹楚，這種研究希望瞭解在各種情況下，何種醫療制度成效最高，醫療資源沒有浪費，因而反對美國醫療改革人士可能會稱之為「醫療配額制」。面對撲天蓋地但未必完備的醫療文獻，多數醫療專業人士都很歡迎NICE制定的各項指南，包括乳癌早期篩檢到兒童營養等。

NICE的政治性且暗藏風險的作為，常引起強烈的反應，去年一項案例中，NICE必須做出重大決定，英國健保是否應負擔五萬一千美元的額外成本，讓腎細胞癌末期病患接受手術，延長幾個月的生命？還是應該將經費用在其他救命治療項目，例如乳癌檢測、糖尿病胰島素等？NICE根據既有的成本損益指南，選擇了後者，也立刻面臨各種團體遊說，迫使該單位最後調整指南內容，開放讓某一些生命所剩無幾的病患接受治療。

NICE在此方面應相當謹慎，在某個團體壓力之下變節後，可能讓它在未來難以堅持原則，無法再依照證據做出決定。

不過NICE的決策過程的坦誠和日益公開化，它除了參考治療效果的臨床證據，也綜合考慮英國大眾對健康與生命的價值，不僅僅是沒有感情的官僚書面作業。但衡量此種價值的方式確實難以定奪，NICE採取醫學經濟學的標準辦法，要求民眾針對不同健康狀態評分，不過這種假設性評量，恐怕仍難以對比人們真實面對死亡的狀態。不過NICE與其他衛生經濟學家都在努力改進此種方法。在今年初的經濟振興方案中，美國醫療成效比較研究共獲得十一億美元的經費，應能對此一領域有所助益。

美國人和許多英國民眾對英國醫療制度感到困惑，而英國人對於美國情況也同樣困惑、甚至是驚恐。在他們看來，許多美國人死於癌症或失去家園，是因為無力負擔醫療保險未給付的治療項目，更有數以百萬計的人完全沒有錢去看醫生。

這是美國政治人物亟需解決的夢魘，若他們能不再懼怕NICE，並從中汲取節省成本的經驗，自然就會有所成果。

(本文為二○○九年九月十七日《自然》雜誌社論)