114年度國立臺灣大學科學班資格測驗報名表

姓 名	性別	請貼二吋 正面半身 脫帽相片
出生日期	身分證字號

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通訊地址

就讀高中 (全銜)	_________縣(市)__________________________（班級： 座號： ）
家長或 監護人	姓名	關係	聯絡電話	聯絡手機

(請貼身分證影本正面)	(請貼身分證影本反面)
◎請勾選欲報考之科目 考試科目 數學 物理 化學 生物 地科 備註 以勾選 應勾選3~5科 ◎具體優異事蹟（只需填寫就讀高中期間獲得之五項主要榮譽事蹟，請擇要填寫，勿超過五項。） ※請依年度先後順序擇要填寫，並檢附表現卓越或傑出等具體證明文件影本且依序裝訂。 資料序 主辦單位 日期 組別／作品名稱 名次等第 1 年 月 2 年 月 3 年 月 4 年 月 5 年 月
審核人員核章	審核人員 聯絡電話
高中教務主任 核章	高中校長 核章

※本報名表由臺灣大學科學班教育暨考試委員會留存，各欄請以正楷詳實填寫，字體工整清晰。

學生簽名： 家長簽名： 中華民國 114 年 月 日